Der vil efter operationen være et behov for, at du i en periode skal anvende en kørestol og/eller et ganghjælpemiddel. For at kunne vurdere tilgængeligheden i hjemmet bedes du eller en pårørende udfylde nedenstående. Dette kan hjælpe os med at bestille de rette hjælpemidler til netop dit hjem og din situation.

Hvilken type bolig bor du i: (sæt x)

Hus ____

Er der niveauforskelle/trin op til hoveddøren? Hvis ja, bedes du angive højde herpå:

Højde på niveauforskel cm: ____, antal niveauforskelle/trin ____

Lejlighed ____

Etage: ____

Antal trappetrin: ____

Elevator ja/nej: ____

Dørtrin

Er der dørtrin ind til de rum du skal bruge? Hvis ja:

Antal af dørtrin i huset/lejligheden: ____

Du bedes angive mellem hvilke rum der er dørtrin, samt højden på de forskellige dørtrin:

___________________________ Højde på dørtrin cm: ____

___________________________ Højde på dørtrin cm: ____

___________________________ Højde på dørtrin cm: ____

___________________________ Højde på dørtrin cm: ____

Dørbredder i hjemmet

Angiv venligst mål på dørbredden mellem hvert rum.

Du bedes måle dørkarmen fra inderside til inderside. Vær opmærksom på, at en åben dørs inderhjørne kan fylde ud i karmens bredde.

Bredde på indgangsdøre: (eks. hoveddør, indgangsdør til bryggers, havedør)

Cm: ______________

Cm: ______________

Bredde på indvendige døre: (eks. badeværelse, stue, køkken, soveværelse)

Cm: ______________

Cm: ______________

Cm: ______________

Cm: ______________

Cm: ______________

Cm: ______________

Gangarealer

Hvis du har smalle gangarealer, noter bredden:

Cm: ______________

Cm: ______________