Opmålingsskema fra ergoterapeuten: Til patienter, som skal benamputeres
For at vi kan hjælpe dig bedst muligt mht. hjælpemidler, er det vigtigt, at du udfylder dette opmålingsskema og afleverer det til ergoterapeuten.
Gå direkte til
Opmålingsskema fra ergoterapeuten: Til patienter, som skal benamputeres
.
Vær opmærksom på
Der vil efter operationen være et behov for, at du i en periode skal anvende en kørestol og/eller et ganghjælpemiddel. For at kunne vurdere tilgængeligheden i hjemmet bedes du eller en pårørende udfylde nedenstående. Dette kan hjælpe os med at bestille de rette hjælpemidler til netop dit hjem og din situation.
Sådan gør du
Hvilken type bolig bor du i: (sæt x)
Hus ____
Er der niveauforskelle/trin op til hoveddøren? Hvis ja, bedes du angive højde herpå:
Højde på niveauforskel cm: ____, antal niveauforskelle/trin ____
Lejlighed ____
Etage: ____
Antal trappetrin: ____
Elevator ja/nej: ____
Dørtrin
Er der dørtrin ind til de rum du skal bruge? Hvis ja:
Antal af dørtrin i huset/lejligheden: ____
Du bedes angive mellem hvilke rum der er dørtrin, samt højden på de forskellige dørtrin:
___________________________ Højde på dørtrin cm: ____
___________________________ Højde på dørtrin cm: ____
___________________________ Højde på dørtrin cm: ____
___________________________ Højde på dørtrin cm: ____
Dørbredder i hjemmet
Angiv venligst mål på dørbredden mellem hvert rum.
Du bedes måle dørkarmen fra inderside til inderside. Vær opmærksom på, at en åben dørs inderhjørne kan fylde ud i karmens bredde.
Bredde på indgangsdøre: (eks. hoveddør, indgangsdør til bryggers, havedør)
Cm: ______________
Cm: ______________
Bredde på indvendige døre: (eks. badeværelse, stue, køkken, soveværelse)
Cm: ______________
Cm: ______________
Cm: ______________
Cm: ______________
Cm: ______________
Cm: ______________
Gangarealer
Hvis du har smalle gangarealer, noter bredden:
Cm: ______________
Cm: ______________
Mål højden fra toiletsædets overkant til gulv
Højde cm: __________
Mål afstanden mellem toilet og væg
Venstre cm: __________
Højre cm: __________
Mål siderne i bruserum/brusekabine
Bredde A cm: _____________
Bredde B cm: ____________
Mål højden fra sædets overkant til gulv
Højde cm: __________
Mål højden fra sædets overkant til gulv
Højde cm: __________
Mål højden fra madrassens overkant til gulv
NB! Sid på sengen, mens der måles, så madrassen trykkes ned
Højde cm: __________
Antal sengeben: _________
(Der kan være ekstra sengeben under en dobbeltseng)
Brug ikke informationen på denne side til at stille dine egne diagnoser, og følg kun instruktionerne i vejledningen, hvis hospitalet har henvist dig til siden.
Vær opmærksom på
Sådan gør du
Kontakt